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Dados Pessoais |
| Nome completo do Segurado: |
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| CPF do Segurado: (somente números) |
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Data de nascimento do Segurado |
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[dd/mm/aaaa] |
| E-mail: |
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| Telefone para contato: |
()
-
(somente números) |
| Como conheceu o nosso site? |
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Dados do Veículo |
| Marca: |
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| Veículo: |
[Ex: Palio, Gol...] |
| Modelo: |
[Ex: Edx, City...] |
| Ano Fabricação: |
Combustível:
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| Ano Modelo: |
Portas:
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| Possui Kit Gás? |
Sim
Não |
| Zero Km: |
Sim
Não |
| Tipo do Seguro: |
Renovação
Seguro Novo |
| Qual Seguradora? |
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| Classe de Bônus da apólice atual: |
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| Teve Sinistro na apólice atual? |
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| Vencimento do seguro atual: |
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O Perfil do Principal Motorista é: |
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| Nome completo do principal motorista |
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| CPF do principal motorista: (somente números) |
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| Qual o parentesco com o segurado? |
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Data de nascimento do principal motorista |
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[dd/mm/aaaa] |
| Estado civil |
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| Há quantos anos possui carteira de motorista? |
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| Grau de escolaridade
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Profissão
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| Número de Registro da Habilitação
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Vencimento
[dd/mm/aaaa] |
| Reside com pessoa(s) entre 17 e 25 anos? |
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| Dirigem o veículo? |
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| Reside e trabalha no mesmo município? |
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| Reside em qual tipo de imóvel? |
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| Quantos veículos há na residência além deste? |
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Dados Sobre a Utilização do Veículo |
| Possui garagem fechada na residência? |
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| Possui garagem fechada no trabalho? |
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| Na faculdade / pós-graduação? |
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| CEP do local onde o veículo pernoita |
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| O veículo possui algum dispositivo de segurança? |
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| O veículo é utilizado para: |
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| * Locomoção diária: O veículo é utilizado para ir e voltar do trabalho, da escola, da faculdade, da academia, etc. |
| * Lazer: É utilizado geralmente nos finais de semana, feriados e férias. |
| * Exercício do trabalho: Utilização do veículo, dois ou mais dias na semana, para visitas profissionais, serviços, contatos e/ou representações externas. |
| O veículo está alienado?
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Quantos km roda por mês?
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| Digite no campo ao lado as observações que você considera importante para elaborarmos a sua cotação: |
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